Juste prescription des examens complémentaires en cas de traumatisme rachidien

Les traumatismes non pénétrants du rachis représentent un motif fréquent de consultation en médecine générale et dans les services d’accueil des urgences. Le traumatisme cervical est le plus fréquent, avec le fameux mécanisme d’accélération-décélération lors d’un choc arrière dans un véhicule, nommé « coup du lapin ». Le traumatisme rachidien dorsal ou lombaire est plus rare, nécessitant un traumatisme direct.

En cas de traumatisme cervical, la cervicalgie est fréquente et peut durer quelques semaines. Elle évolue favorablement dans environ la moitié des cas. Chez les patients ne présentant pas de troubles de conscience associés, seuls 2 à 3 % des traumatismes cervicaux sont associés à des lésions « significatives » du rachis (fracture, luxation ou instabilité). En France, les règles de prédiction clinique (NEXUS et CCR) sont mal connues et/ou mises en œuvre de manière inadéquate. L’enjeu d’utilisation de ces critères est pourtant multiple : ne pas méconnaître une lésion significative du rachis cervical (dont les conséquences fonctionnelles peuvent être dramatiques) mais aussi éviter une immobilisation prolongée du rachis cervical par un collier cervical. De plus, il s'agit de réduire l’exposition non justifiée à un produit de contraste intraveineux (IV), à des rayonnements ou à des champs magnétiques, améliorer la disponibilité des équipements d’imagerie et des personnels, et réduire la durée de séjour aux urgences ainsi que les coûts et l’utilisation des ressources.

L’imagerie cervicale n’est donc pas systématique et son indication s’appuie sur des recommandations reprises par la HAS :

• Patient instable ou présentant des troubles de conscience ou des signes neurologiques.
• Patient de 65 ans ou plus.
• Patient présentant un rachis ankylosé (antécédent de spondylarthrite ankylosante, hyperostose, etc.).
• Si une dissection cervicale est suspectée.
• Si elle est préconisée par l’une des deux règles suivantes : National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou Canadian C-Spine.

La présence de symptômes neurologiques (troubles de conscience, etc.) dans un contexte de traumatisme crânien doit également faire rechercher une anomalie traumatique intra-crânienne en urgence (saignement intra-crânien).

Dans le cadre d’une douleur rachidienne élective survenant après un traumatisme dorsal ou lombaire, la principale suspicion diagnostique est celle d’une fracture, les lésions disco-ligamentaires étant plus rares qu’à l’étage cervical du fait d’un mécanisme lésionnel le plus souvent par atteinte directe. Dans ce contexte également, la réalisation d’examens complémentaires sera indiquée en fonction de l’évaluation anamnestique et clinique initiale du patient, bien que les recommandations ne soient pas aussi cadrées que dans le cadre des traumatismes cervicaux. En l’absence de signes de gravité sus-cités, il n’y aura pas d’imagerie indiquée en première intention. En revanche, la présence d’un signe de gravité (par exemple, douleurs focales ou diffuses) suffit à indiquer une imagerie complémentaire.

En cas de traumatisme pénétrant, une imagerie scanographique réalisée en urgence sera la règle. Il sera alors recherché la présence d’éventuels corps étrangers résiduels et un bilan traumatique exhaustif sera réalisé (recherche de lésions viscérales traumatiques sous-jacentes, recherche de lésions vasculaires, bilan pré-opératoire). Cette situation clinique reste bien plus rare, en particulier en médecine de ville.

En médecine de ville, les cas de traumatismes importants (polytraumatismes selon les critères de Vittel) indiquant un scanner corps entier (ou bodyscanner) sont extrêmement rares. Le rôle du médecin généraliste se limite aux gestes de premiers secours et au contact avec les équipes du SAMU pour un transfert vers une structure d'accueil des urgences adaptée à la situation clinique du patient traumatisé.

En conclusion, la prescription des examens complémentaires en cas de traumatisme rachidien doit être basée sur une évaluation clinique rigoureuse et les recommandations actuelles pour garantir une prise en charge optimale. En suivant les protocoles établis et en tenant compte des signes de gravité, les médecins peuvent décider de manière éclairée de la nécessité des examens complémentaires, garantissant ainsi des soins optimaux et personnalisés pour chaque patient.

A très vite pour un nouvel article ☀️